銀屑病關(guān)節(jié)炎，你了解多少？

銀屑病(psoriasis)是一種常見(jiàn)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，特征性損害為紅色丘疹或斑塊上覆有多層銀白色鱗屑，好發(fā)于四肢伸側(cè)、頭皮和背部，嚴(yán)重皮損可泛發(fā)全身，并可出現(xiàn)高熱、膿皰、紅皮病樣改變以及全身大小關(guān)節(jié)病變。

銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis，PsA)與銀屑病又有什么關(guān)系呢？PsA見(jiàn)于3%-5%皮膚銀屑病患者。PsA是困擾很多風(fēng)濕科醫(yī)生的疾病，由于PsA的表現(xiàn)復(fù)雜，對(duì)于患者的影響較大，不同的患者臨床的表現(xiàn)、特點(diǎn)、預(yù)后差別較大，治療難度大，并發(fā)癥較多，因此PsA成為了風(fēng)濕科診治的老大難。不同類型的PsA發(fā)病機(jī)制有所不同，在臨床評(píng)估上，可通過(guò)皮膚、關(guān)節(jié)、脊柱、指甲等方面來(lái)判斷。關(guān)于PsA，你了解多少呢？

PsA很嚴(yán)重嗎？

PsA是一種全身性炎癥性疾病，在脊柱關(guān)節(jié)炎中，PsA是炎癥最重，并發(fā)癥最多，治療難度最大的疾病，其關(guān)節(jié)表現(xiàn)為遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)為銀屑病、指甲改變、肌腱端炎，伴隨表現(xiàn)常常有眼炎、腸炎、代謝綜合征等。

可以看出，PsA是一種嚴(yán)重的疾病，且被低估。據(jù)了解，有近20%的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和損傷，導(dǎo)致功能障礙，隨訪10年后，55%的患者有≥5個(gè)關(guān)節(jié)畸形。早期PsA患者中有27%在就診時(shí)至少1處骨侵蝕。

銀屑病與PsA有哪些關(guān)系呢？

銀屑病的發(fā)生率為2%-3%，歐美國(guó)家發(fā)病率更高。銀屑病中，有約6%-42%的患者發(fā)生PsA（平均20%-30%），肥胖的銀屑病患者發(fā)生PsA的風(fēng)險(xiǎn)較高。PsA的發(fā)病年齡在30-55歲，男女相差不大。PsA既有皮疹又有關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，將近70%的患者皮膚損害出現(xiàn)在關(guān)節(jié)疼痛之前，20%的患者關(guān)節(jié)病出現(xiàn)在皮膚表現(xiàn)之前，還有10%的患者會(huì)兩種表現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn)。在我國(guó)PsA的發(fā)病率為0.01%-0.1%，發(fā)病年齡多在30-55歲，性別上無(wú)顯著差異。

PsA和銀屑病并不一定相平行，PsA不一定伴有銀屑病，兩者的嚴(yán)重程度也不一定一致，有時(shí)常常分離達(dá)10年，我們經(jīng)常見(jiàn)到一些患者是臨床PsA的表現(xiàn)，但是就是沒(méi)有皮疹，因?yàn)闆](méi)有皮疹而不能下出PsA的診斷，隨著病情的發(fā)展，可能在5年、10年后出現(xiàn)典型的PsA的皮疹，這時(shí)候我們可以把籠統(tǒng)的脊柱關(guān)節(jié)炎改為PsA。

PsA的表現(xiàn)有哪些呢？

PsA有特征性的表現(xiàn)，例如外周關(guān)節(jié)炎、指趾炎、附著點(diǎn)炎、脊柱炎、皮疹以及并發(fā)癥。

指趾炎（臘腸指/趾）是所有PsA患者較為突出的表現(xiàn)，常見(jiàn)癥狀如圖。

指趾炎（臘腸指/趾）

另一個(gè)表現(xiàn)是PsA受累，所涉及的關(guān)節(jié)較多，包括遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)，頸椎等等。

涉及的關(guān)節(jié)

寡關(guān)節(jié)炎是PsA最常見(jiàn)的首發(fā)表現(xiàn)，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)孤立的滑膜炎及殘毀（mutilating）是最特異性的表現(xiàn)。殘毀性關(guān)節(jié)炎主要出現(xiàn)在病程中晚期，比較典型的是戲劇手（望遠(yuǎn)鏡手）。

戲劇手

PsA脊柱受累的特點(diǎn)是不規(guī)則的、跳躍性的、不對(duì)稱的骨贅粗大，可首先累及頸椎，一般情況下病情較強(qiáng)直性脊柱關(guān)節(jié)炎輕。若骶髂關(guān)節(jié)收到累及，則兩側(cè)為非對(duì)稱性。

PsA另一個(gè)顯著的疾病特征是附著點(diǎn)炎，附著點(diǎn)炎被視為PsA的主要病灶，下肢多余上肢，是一種PsA特征性的病理改變。

PsA的特征除了關(guān)節(jié)的受累還有各種各樣的皮疹，皮疹和關(guān)節(jié)病變并不一定平行，診斷時(shí)，需要仔細(xì)查體或者病史的詢問(wèn)，以免漏診。

PsA在影像學(xué)上有哪些特點(diǎn)？

在影像學(xué)上，PsA主要表現(xiàn)為增生、肥厚與破壞、溶解共存。

X線：骨增生、骨膜炎、鈣化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、骨侵蝕。

超聲：肌腱炎、肌腱斷裂、腱鞘炎、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、滑膜炎。

核磁共振成像：滑膜炎、侵蝕、腱鞘炎。

PsA的并發(fā)癥有哪些？

PsA是并發(fā)癥最多的炎性關(guān)節(jié)炎，PsA常見(jiàn)的并發(fā)癥有虹膜炎、腸炎、SAPHO、動(dòng)脈硬化、肥胖、高血壓、高血脂以及糖尿病等等。并發(fā)癥治療關(guān)系到患者的長(zhǎng)期預(yù)后，所以在治療上需謹(jǐn)慎處理。

肥胖會(huì)增加PsA的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)嗎？

肥胖可以增加銀屑病患者患PsA的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)銀屑病患者的BMI＞27時(shí)，則患者患PsA的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著升高（15% vs 28%）。肥胖是PsA患者TNF拮抗劑治療實(shí)現(xiàn)低疾病活動(dòng)度的負(fù)性預(yù)測(cè)因素。

PsA的預(yù)后如何？

部分PsA患者會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，5%的患者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的功能障礙，腫脹關(guān)節(jié)＞5的患者病情比較容易進(jìn)展，HLA-B27+的患者預(yù)后較為不良，死亡風(fēng)險(xiǎn)有所增加。

如何診斷PsA呢？

2006年P(guān)sA CASPAR的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：炎性關(guān)節(jié)炎（包括關(guān)節(jié)、脊柱或附著點(diǎn)）+CASPAR得分≥3分

1. 發(fā)現(xiàn)銀屑病、既往銀屑病史或家族史

2. 典型的銀屑病指甲改變，包括甲剝離、頂針樣凹陷、過(guò)度角化等表現(xiàn)。

3. RF陰性，可用除凝膠法外的其他方法檢測(cè)，最好采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或比濁法。

4. 現(xiàn)發(fā)指趾炎或既往指趾炎病史。

5. 影像學(xué)：關(guān)節(jié)周圍新骨形成，手足平片可見(jiàn)關(guān)節(jié)周圍異常骨化（非骨贅形成）。

PsA該如何的治療呢？

近年來(lái)PsA的治療取得了極大的進(jìn)展，在治療策略上主要采用早期干預(yù)，早期診斷早期治療，嚴(yán)格控制病情。達(dá)標(biāo)治療是PsA治療的主要目標(biāo)，為了更好的達(dá)到臨床緩解或低疾病活動(dòng)度，推出了PsA低疾病活動(dòng)度（MAD）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（GRAPPA）。

表1.PsA低疾病活動(dòng)度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

治療的藥物有哪些？

主要有傳統(tǒng)藥物、生物制劑（腫瘤壞死因子拮抗劑）以及其他新型藥物。傳統(tǒng)藥物主要包括激素、非甾體類消炎藥（NSAIDs）、抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）。目前生物制劑是治療PsA最有效的藥物。